Zorgverzekeraars mogen geen vaste bedragen vergoeden bij restitutieverzekering

Een zorgverzekeraar maakte bezwaar tegen aanwijzingen van de Nederlandse Zorgautoriteit vanwege het niet individueel beoordelen van elke rekening. Dat zou volgens de wet wel moeten, omdat patiënten anders mogelijk een te lage vergoeding van hun zorgkosten krijgen.

(Niet) marktconform

Het College van Beroep voor het bedrijfsleven oordeelt dat NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd. Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is nu eenmaal dat de verzekeraar de zorgnota volledig vergoedt. De wet geeft hem wel de mogelijkheid om de vergoeding van een niet markconforme zorgnota (deels) te weigeren. Lijsten met (indicatieve) bedragen zijn een hulpmiddel, maar niet toereikend als bewijs dat het gedeclareerde bedrag duidelijk uitstijgt boven het bedrag dat andere zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening brengen.

Zorgverzekeraars mogen niet een vast bedrag bepalen voor de vergoeding van hoge rekeningen en het restbedrag niet vergoeden. Ze moeten per rekening aantonen dat een rekening onredelijk hoog is.

Beslissing

De zorgverzekeraar wordt in het ongelijk gesteld.

Bron: NZa/ Rechtspraak.nl